■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 9. 15.>
어린이집 인가신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	14일
신청인	성명(대표자)	주민등록번호
법인·단체명	전화번호
주소
어린이집 개요	명칭	어린이집 종류	전화번호
소재지
어린이집 원장	성명	주민등록번호
보육정원	총인원 명	1세미만 명	1~2세미만 명	2세 명	3세 명	4~5세 명
시설·설비	보육실 ㎡	조리실 ㎡	목욕실 ㎡
화장실 ㎡	놀이터 ㎡	사무실 ㎡
양호실 ㎡	대지 ㎡	기타 ㎡
직원	총인원 명	보육교사 명	간호사 명	영양사 명	조리원 명	기타 명
예산	수입액 원	지출액 원	비고
「영유아보육법」 제13조제1항·제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 보육시설의 설치인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 법인의 정관 및 출연금 등에 관한 서류(법인인 경우만 해당합니다) 2. 단체의 회칙 또는 규약(단체인 경우만 해당합니다) 3. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 4. 어린이집의 구조별 면적이 표시된 평면도와 시설 및 설비 목록 5. 어린이집 원장의 자격을 증명하는 서류 6. 보육교직원 채용계획서 7. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함합니다) 8. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(설립자가 개인인 경우만 해당합니다) 9. 인근 놀이터 이용계획서(영유아 50명 이상의 어린이집으로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 않은 경우만 해당합니다) 10. 「도시가스사업법 시행규칙」 제25조 및 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제71조에 따른 정기검사증명서 11. 「소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙」 제5조에 따른 현장처리물품의 방염성능검사성적서 및 방염성능검사확인표시
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건축물대장 및 건물 등기사항증명서 3.「전기사업법 시행규칙」 제38조에 따른 전기안전점검확인서
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□		결 재	□		인가증 발급
신청인				특별자치도 시·군·구			특별자치도 시·군·구			특별자치도 시·군·구

시설 및 설비목록(교재교구 포함)

(단위 : 원)

품 명	수량	단위	금액	품명	수량	단위	금액
총 계
예) 소독기	1	대	100,000

어린이집 대표자(원장) 인적사항

연번	성 명	직종	주민등록번호	주소	등록기준지	비고
	작성예시	원 장 보육교사 취사부등

20 .     .      .

상기와 같이 제출합니다

제출자                   (인)

보육교직원 채용계획서

연번	성 명	채용직종	주민등록번호	주소	등록기준지	비고
	작성예시	원 장 보육교사 취사부등

20 .     .      .

상기와 같이 제출합니다

제출자                   (인)

어린이집 운영계획서

성 명		주민등록번호
주 소	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
시설명칭		시설종별

어린이집 운영 계획(운영경비와 유지방법 포함)

( ※ 다음에 규정된 사항을 중심으로 상세히 계획 작성 )

□ 보육대상

□ 보육시간계획

□ 보육운영규정

□ 어린이집 안전관리 계획

□ 보육료수납계획(금액 및 방법)

□ 비용의지출계획(교육교직원 인건비, 시설비, 지급방법등)

□ 보험가입계획

20 .     .      .

상기와 같이 제출합니다.

제출자                   (인)

경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류

성 명		주민등록번호
주 소	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
시설명칭		시설종별

재산 및 부채현황
①건 축 물	□주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원)	재산총액 천원
②토 지	□논 ( 천원) □밭 ( 천원) □임야( 천원)□기타( 천원)
③금융재산	□예금( 천원) □보험( 천원) □현금( 천원)□기타( 천원)
④임차보증금	□전월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)
⑤자 동 차	□차종( ) □연식( ) □배기량( cc) □평가액( 천원)
⑥부 채	□주거부채( 천원) □의료비부채( 천원)□사업부채( 천원) □일반부채( 천원) □교육비부채( 천원)□기타부채( 천원)	부채총액 천원
⑦총 계	(재산총액 천원) - (부채총액 천원) = 천원

경비의 지급 및 변제 계획
①월 소 득	□근로소득( 천원) □사업소득( 천원) □기타소득( 천원)	소득총액 천원
②지 출 액	□생계비( 천원) □의료비( 천원) □주거비( 천원)□교육비( 천원) □교통비( 천원) □공과금( 천원) □차량비( 천원)□기 타( 천원)	지출총액 천원
③경비지급	□보육시설 운영비등 경비의 발생예상액 월평균 : 천원 (세부내역작성 : )	경비총액 천원
④변제금액	□부채상환금 및 원금상환금등 발생예상액 월평균 : 천원 ※부채가 있는 경우에만 작성	변제총액 천원
⑤경비지급 및 변제계획	(※부채가 없는 경우는 경비지급 계획만 작성하되 상세히 기재하시오)

상기와 같이 본인의 경비의 지급 및 변제능력에 관한 내용을 제출합니다.

20     .       .       .

작성자             (서명)

인근어린이놀이터 이용계획서

□ 놀이터 명칭 :

□ 소  재  지  :

□ 면      적  :

□ 놀이시설물  :        종      점

□ 놀이터 전경 및 약도

사     진

약도(거리표시)

◆ 시설 현황에 따라 적의 조정 사용(사용승낙서 별지 첨부)

어린이놀이터 사용 승낙서

□ 놀이터 현황

명칭	소재지	면적	놀이시설물	놀 이 터 바닥재질
		㎡	종 점	모래

□ 소유자(임차권자) :                                   ( ☎            )

□ 사용자 :           (소유자, 임차권자와의 관계 :          )

□ 용  도 : (          )어린이집 보육아동 놀이용

□ 사용승낙기간 :

위와 같이 사용승낙 합니다.

.    .    .

승낙자 주소(단체명) :

주민등록번호 :

성       명  :             (인)

성남시 분당구청장 귀하

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2017. 9. 15.>
어린이집 변경인가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	성명(법인ㆍ단체는 대표자)	주민등록번호
법인ㆍ단체명	전화번호
어린이집 개요	명 칭	어린이집 종류
소재지
변경 사항	구분	변경 전	변경 후
대표자	성 명
주민등록번호
주 소
종류
명칭
소재지
보육정원
기타
변경사유
「영유아보육법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조의2제1항에 따라 어린이집의 변경인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 법인의 이사회 회의록(법인의 대표자가 변경되는 경우만 해당합니다) 2. 경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류(변경되는 대표자가 개인인 경우만 해당합니다) 3. 변경되는 어린이집의 평면도(소재지 또는 보육정원의 변경 등으로 어린이집 시설이 변경되는 경우만 해당합니다) 4. 시설 및 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다) 5. 보육 영유아에 대한 조치계획서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다) 6. 어린이집 인가증 7. 임대차계약서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우로 부동산을 임차하는 경우만 해당합니다) 8. 어린이집 운영계획서(운영경비와 유지방법을 포함하며, 대표자가 변경되는 경우만 해당합니다) 9. 인근 놀이터 이용계획서(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우 중 영유아 50명 이상의 어린이집으로서 옥외놀이터나 옥내놀이터를 설치하지 아니하는 경우만 해당합니다) 10. 「도시가스사업법 시행규칙」 제25조 및 「액화석유가스의 안전관리 및 사업법 시행규칙」 제71조에 따른 정기검사증명서 11. 「소방용품의 품질관리 등에 관한 규칙」 제5조에 따른 현장처리물품의 방염성능검사성적서 및 방염성능검사확인표시(대표자 또는 소재지가 변경되는 경우만 해당하되, 대표자만 변경하면서 현장처리물품을 교체하지 않은 때에는 이에 대한 소방관서의 확인서로 갈음할 수 있습니다)
담당공무원 확인사항	1. 건축물대장 및 건물 등기사항증명서(소재지 또는 보육정원의 변경 등으로 어린이집 시설이 변경된 경우만 해당합니다) 2. 「전기사업법 시행규칙」 제38조에 따른 전기안전점검확인서(소재지가 변경되는 경우만 해당합니다)
처리절차
신청서 작성		□		접 수	□		검 토	□		결 재(인가증에 변경사항 기재)	□		인가증 발급
신청인				특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구			특별자치도 시ㆍ군ㆍ구

경비의 지급 및 변제 능력에 관한 서류

성 명		주민등록번호
주 소	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
시설명칭		시설종별

재산 및 부채현황
①건 축 물	□주택( 천원) □건물( 천원) □기타( 천원)	재산총액 천원
②토 지	□논 ( 천원) □밭 ( 천원) □임야( 천원)□기타( 천원)
③금융재산	□예금( 천원) □보험( 천원) □현금( 천원)□기타( 천원)
④임차보증금	□전월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)
⑤자 동 차	□차종( ) □연식( ) □배기량( cc) □평가액( 천원)
⑥부 채	□주거부채( 천원) □의료비부채( 천원)□사업부채( 천원) □일반부채( 천원) □교육비부채( 천원)□기타부채( 천원)	부채총액 천원
⑦총 계	(재산총액 천원) - (부채총액 천원) = 천원

경비의 지급 및 변제 계획
①월 소 득	□근로소득( 천원) □사업소득( 천원) □기타소득( 천원)	소득총액 천원
②지 출 액	□생계비( 천원) □의료비( 천원) □주거비( 천원)□교육비( 천원) □교통비( 천원) □공과금( 천원) □차량비( 천원)□기 타( 천원)	지출총액 천원
③경비지급	□보육시설 운영비등 경비의 발생예상액 월평균 : 천원 (세부내역작성 : )	경비총액 천원
④변제금액	□부채상환금 및 원금상환금등 발생예상액 월평균 : 천원 ※부채가 있는 경우에만 작성	변제총액 천원
⑤경비지급 및 변제계획	(※부채가 없는 경우는 경비지급 계획만 작성하되 상세히 기재하시오)

상기와 같이 본인의 경비의 지급 및 변제능력에 관한 내용을 제출합니다.

20     .       .       .

작성자             (서명)

어린이집 대표자(원 장) 인적사항

연번	성 명	직종	주민등록번호	주소	등록기준지	비고
	예시)	대표자 원장

20 .     .      .

상기와 같이 제출합니다

제출자(대표자)                   (인)

보육교직원 종사자 채용계획서

연번	성 명 (한 자)	채용직종	주민등록번호	주소	등록기준지	비고
	작성예시	원 장 보육교사 취사부 등

20 .     .      .

상기와 같이 제출합니다

제출자(대표자)                   (인)

시설․재산에 관한 사용 또는 처분계획서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		시 설 장

시설 및 재산에 관한 사용 또는 처분계획
시설및재산품목	대상물품수량	조치계획	조치일자
교재교구지원물품
자체시설설비
자체교재교구
기타

붙임 :  세부내역 각1부.

상기 본인은           어린이집을 (               ) 하면서 본원의 시설 및 재산을 상기와 같이 사용 또는 처분하였음을 확인합니다.

2 0    .      .      .

어린이집 대표자(원 장)                 (인)

성남시 분당구청장 귀하

교재 ․ 교구비 지원물품 인수인계확인서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		원 장

○ 교재․교구 인수인계 물품명 및 수량

구분	품 명	단위	수량

어린이집 (          )으로 인하여 상기 교재교구 물품을 다음과 같이 인수인계하고자 합니다.

○ 반납자(인계자)

시 설 명		대표자(원 장)
주 소
반 납 자	(인)	반납일자

○ 물품인수인

상기 시설로부터 교재교구물품을 인수하였음을 다음과 같이 확인합니다.

시 설 명		대표자(원 장)
주 소
인 수 자	(인)	인수일자

보육아동에 대한 조치내역서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		시 설 장

보육아동 조치현황
조치구분	조치인원	조치구분	조치인원
계		유치원입소
전원인수인계		초등학교입학
귀가조치		기타1( )
타 보육시설입소		기타2( )

붙임 : 세부조치내역 1부.  끝.

상기 본인은             어린이집을 (               ) 하면서 본원의 보육아동

에 대하여 상기와 같이 조치하였음을 확인합니다.

2 0    .      .      .

어린이집  대표자(원  장) :             (인)

성남시 분당구청장  귀하

보육아동 세부조치내역

연번	아동성명	주민등록번호	주소	조치내역
				일자	내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

■ 영유아보육법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.1.28.>
어린이집 폐지ㆍ휴지ㆍ재개 신고서
접수번호		접수일			처리기간	폐지ㆍ휴지 : 2개월 재개 : 7일
신고인	성명(법인ㆍ단체의 대표자)	법인ㆍ단체명
어린이집 명칭	신고번호
어린이집 종류
소재지
폐지(재개) 연 월 일 . . .	휴지기간(1년 이내) . . . ～ . . .
사유
보육영유아 조치계획 (별첨)
재산활용계획 (별첨)
「영유아보육법」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항ㆍ제37조에 따라 위와 같이 어린이집을 (［ ］폐지, ［ ］휴지, ［ ］재개)하기 위하여 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 보육 영유아에 대한 전원조치(轉園措置) 계획서(어린이집 재개의 경우는 제외합니다) 2. 어린이집의 재산에 관한 사용ㆍ처분계획서(부동산을 임차하는 경우와 어린이집 운영 재개의 경우는 제외합니다) 3. 어린이집 인가증 또는 신고증(어린이집 폐지의 경우만 해당합니다) 4. 보육교직원의 인사기록카드(어린이집 폐지의 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통보
신고인			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

보육아동에 대한 조치내역서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		원 장

보육아동 조치현황
조치구분	조치인원	조치구분	조치인원
계		유치원입소
전원인수인계		초등학교입학
귀가조치		기타1( )
타 보육시설입소		기타2( )

붙임 : 세부조치내역 1부.  끝.

상기 본인은             어린이집을 (               ) 하면서 본원의 보육아동

에 대하여 상기와 같이 조치하였음을 확인합니다.

2 0    .      .      .

어린이집  대표자(원  장) :             (인)

성남시 분당구청장 귀하

보육아동 세부조치내역

연번	아동성명	주민등록번호	주소	조치내역
				일자	내용
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

시설․재산에 관한 사용 또는 처분계획서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		원 장

시설 및 재산에 관한 사용 또는 처분계획
시설및재산품목	대상물품수량	조치계획	조치일자
교재교구지원물품
자체시설설비
자체교재교구
기타

붙임 :  세부내역 각1부.

상기 본인은           어린이집을 (               ) 하면서 본원의 시설 및 재산을 상기와 같이 사용 또는 처분하였음을 확인합니다.

2 0     .      .      .

어린이집 대표자(원  장)                 (인)

성남시 분당구청장 귀하

교재. 교구비 지원물품 인수인계확인서

시설명칭		시설종별
소 재 지	(T - - ) (e-mail: ) (H - - )
대 표 자		원 장

○ 교재․교구 인수인계 물품명 및 수량

구분(년도)	품 명	단위	수량

보육시설 (          )로 인하여 상기 교재교구 물품을 다음과 같이 인

수인계하고자 합니다.

○ 반납자(인계자)

시 설 명		대표자(원 장)
주 소
반 납 자	(인)	반납일자

○ 물품인수인(인수자)

상기 시설로부터 교재교구물품을 인수하였음을 다음과 같이 확인합니다.

시 설 명		대표자(원 장)
주 소
인 수 자	(인)	인수일자