■ 옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2016. 7. 6.>
옥외광고물등 표시([ ]허가ㆍ신고 [ ]변경 [ ]연장)신청(신고) 및 안전점검 신청서
※뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일					처리기간		7일(신고: 3일)
광고주 (타사광고는 옥외광고 대행사업자)	성 명					생년월일
	업소명					사업자등록번호
	주 소					전화번호
옥외광고 사업자	상 호					옥외광고사업등록번호
	대표자					사업자등록번호
	주 소					전화번호
광고물등의 종류			수량		규격	사용자재
표시 위치 또는 장소						가격(예정가격)
표시기간					광고내용
착공예정일					준공예정일
게시시설 시공업소명			대표자		등록번호			전화번호
광고물등 관리자 (인)			주 소					전화번호
안전점검 신청 여부 (처리기간 7일)	안전점검 신청 [ ], 미신청 [ ]
기타	※ 인공구조물 설치허가 여부 및 다른 법령에 따라 인가ㆍ허가 등을 받아야 하는 토지나 건물 등에 광고물등을 표시하려는 경우에는 그 인가ㆍ허가 여부를 적습니다.
「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제3조제1항, 제3조의2 또는 제9조와 같은 법 시행령 제7조제1항 및 제2항, 제9조제2항 및 제5항, 제10조제1항 또는 제37조제3항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
주소
신청(신고)인 성명 (대표자)					(서명 또는 인)
시ㆍ도지사ㆍ시장ㆍ군수 또는 구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류			1. 광고물등을 표시하고자 하는 장소의 주변을 알 수 있는 원색사진 및 광고물등의 원색도안(신고대상 광고물 등의 경우는 제외한다) 각 1부 2. 광고물등의 형상ㆍ규격ㆍ재료ㆍ구조ㆍ디자인 등에 관한 설명서 및 설계도서(신고대상 광고물등의 경우는 제외한다) 각 1부 3. 다른 사람이 소유 또는 관리하는 토지나 물건 등에 광고물등을 표시하려는 경우에는 그 소유자 또는 관리자의 승낙을 받았음을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령」, 시ㆍ도 조례, 시ㆍ군ㆍ구 조례에서 옥외광고심의위원회의 심의를 거치도록 규정한 광고물등의 경우에는 광고물등의 심의관련 서류 1부 5. 시ㆍ군ㆍ구 조례로 정하는 광고물등의 경우에는 구조안전확인서류 1부 ※ 「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제3조의2에 따른 (변경)허가신청의 경우에는 시ㆍ도지사에게 신청합니다.										수수료 ※ 시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구 제증명등 수수료 징수조례 참조 ※ 안전점검 대상 광고물등은 허가 또는 신고 수수료와 안전점검 수수료를 별도로 징수합니다.
작성방법
1. 신청(신고)인은 광고주이며, 타사광고의 경우에는 옥외광고대행사업자가 신청(신고)인이 됩니다. 2. 신청(신고)인이 법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지ㆍ명칭ㆍ대표자의 성명을 기재하여야 합니다. 3. 옥외광고사업자의 옥외광고사업등록번호와 사업자등록번호를 기재하여야 합니다. 4. 광고물등의 가격은 정확한 가격이 확정되지 않은 경우에는 예정가격을 기재하여야 합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처 리 기 관					협 의 기 관
					시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구					관 계 부 서
	신청					▶	접 수
▲
							▼
		허가(신고필)증교부					검토				▶	협의
									◀
					▼
							결재

광고물 설치 사진 및 위치도

(가급적 건물 전체가 나타나도록 사진 촬영)

□ 사진부착(해당 간판 표시 할 장소 및 건물전체가 나타나도록 사진촬영 첨부)

□ 위치도(건물을 찾아갈수 있도록 약도 작성)

옥외광고물등 표시(설치) 승낙서

1. 옥외광고물등 표시(설치)자 (광고주)

◦ 주  소 :

◦ 성  명 :

◦ 업소명 :

◦ 옥외광고물등 표시(설치) 장소

- 성남시         구            동             번지(건물, 토지)

◦ 옥외광고물등 표시(설치) 내역

종 류	수량	표시(설치) 위치	규 격(cm)	광고내용
		층 부분, (지주이용간판 : 토지(대지) 경계 m안쪽지점)	가로: 세로: 두께: 총높이(지주이용간판):

2. 옥외광고물등 표시(설치) 승낙자 {건물 ․ 토지등의 소유권자 또는 관리자(법적관리책임자)}

◦ 본인이 소유 ․ 관리하는 건물․토지에 옥외광고물등을 표시(설치)함을 상위와 같이 승낙함

승낙자 주소	승낙자 성명	생년월일	전화번호
	(인)
	(인)
	(인)

※ 본 승낙서는 동 건물․토지의 소유권자 전체가(전체의) 또는 관리자가(관리자의)

승낙한(승낙을 받은) 사항임(승락자 인적사항 인장날인 기재란 부족시 별지 작성 첨부요)

※ 승낙자에 대한 당부 말씀 : 위 승낙자께서는 간판을 신규,변경 표시(설치) 승낙시 간판을 표시할 수 있는

벽면의 폭과(별도 법령에 규정되어 있음) 건물을 사용하는 업소 수 등을 감안 간판의 규격이 정해지도록

하여 승낙 바랍니다.